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一份医保文件流出!医生套保5000,移交公安追刑责



发布时间:2020/7/15 20:14:41   来源:医客   

[ 今日读法网 www.law-gov.cn 快讯 ] : (医客)

 

2018年,浙江省某市肿瘤医院医生陈明红,写了篇文章谈医保控费下的医生处境。他说,由于自己所在的呼吸内科医保经费超标,全科室的人都被扣钱,奖金只能按底金额发放。 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医保费用超标,医生承担后果,在医保规则和医德良心之间,医生们辗转腾挪,极尽煎熬。

近日,一位四川南充的医生也爆料,他们那医保最严新规来了。

在这份南充市医疗保障局下发的《关于加强对定点医疗机构骨科普外科等手术类相关医保服务行为监管的通知》文件中,最令人瞩目的当属这一条:

严格医保医务人员信用管理,重点打击医患勾结隐病情、伪造医疗文书、提供虚假票据、虛假检查治疗等欺诈骗保行为。一经发现医务人员伪造医嘱、检查报告、入院及出院记录、输氧记录、手术记录、麻醉记录、康复理疗记录等病历资料,如涉嫌造假金额在5000元以下,一律在全市范围内暂停医保医务人员资格6个月,如涉嫌造假金额在5000元以上(包括5000元)或伪造病历资料二次的,一律移交公安部门追究其刑事责任,并在全市范国内取消医保医务人员资格。

 

 

也就是说,只要套取医保资金超过5000元,你就要被移交法办,可能会面临牢狱之灾!

 

说句实话,我们现在许多医院,特别是基层的一些医院,面临疫情之下的收入锐减,还在抱着侥幸心理想打擦边球的大有人在。

 

特别是挂床住院和降低住院标准的最为突出。从去年医保查处的情况来看,医院违规主要体现在:超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费;虚增医疗服务、伪造医疗文书票据;超医保支付范围(限定)结算。医生违规主要表现在挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗上面。

 

当然,这不单单是医生的问题,而是医院的管理当下还远远跟不上基金监管的要求,还是片面的或者说无奈的追求业务收入,在这种背景下,医疗服务行为还难以完全规范,有意无意违反医保规定的行为自然非常普遍。

 

在这种情况下,进入7月份之后,广东、山东、安徽等省份相继开启了新一轮的整治行动。前不久,国家医保局、国家卫健委两部门也下发文件,决定在全国范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理,一场电闪雷鸣的医保严查暴风雨即将来临。

 

这是继去年全国打击医疗骗保行动追回百亿元医保基金之后,医保监管迎来了再一次的升级,高压严管将成为今年及以后医保的主旋律。

 

不仅医保部门,国家层面也出聚焦到医保基金安全。根据第一财经报道,近日,国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,这是我国第一部国家层面的医保基金监管文件。与此配套的《医疗保障基金使用监督管理条例》也已由国家医保局起草完毕,并完成了向社会公开征求意见的程序,近期被列入了国务院2020年立法工作计划。

 

 

意见提出,医保局是医保基金监管的主要负责部门,但是,发改委、公安、司法、财政、人社局、卫健委、审计局、税务局、市场监管局、银保监、中医药管理局、药监局等部门是协同作战单位,依法履行相应职责,交流联动,综合监管。对查实的欺诈骗保行为,各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。

怎么联动组合打击呢?

卫健委负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为;

市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查,药品监管部门负责执业药师管理,市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为;


审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处;


公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。


意见要求,加大对欺诈骗保行为的惩处力度。将按照法律法规和职责权限对有关单位和医生个人从严从重处理,建立健全打击骗保行刑衔接工作机制。这表明,打击骗保的行动上升到了国务院层面和法律层面,国家通过不断建立并完善医保基金的监管机制,将套保行为与刑法相连接的司法手段,对套保行为长期保持高压打击。国家医保局的数据显示,仅去年就移交司法机关1183人。

 

客观的说,在每一桩具体的医疗服务中,医生和患者的信息都是不对称的。医生天然具有信息优势,掌握更多信息,而患者处于一个信息不透明的状态。


另一方面,虽然技术不断发展,但科技水平仍有局限,因而医疗信息通常都存在模糊性,在一些前沿诊治中,更是如此。这就使得诊疗中,患者处于相对弱势的地位,无法选择。所以,相应的医保监管就非常重要,也非常必要。


医生的处方,手术的耗材等等,在今后,都必须在医保的严格监管下,正确的规范的使用。换句话说,会不会看病不仅仅是医生的事,更是医保的事!


但是,有一个问题,我们不能回避。那就是医疗行业可以说已经半市场化了,但医生的劳动却未市场化。医生价值没有得到市场化的体现,而体系内的定价方面,长期以来,出于对知识的轻视,中国的诊疗费严重偏低,医护群体的劳动价值被严重压低,令人叹息且愤怒。


目前全国城镇公立医院的医务人员年均收入大概相当于社会平均工资的1.12倍。而国外医生大都属于高收入阶层,英国的医务人员收入是当地社会平均工资水平的3-5倍;我国香港地区医护人员的收入则达到平均收入的5-8倍,医生的收入甚至已达到9倍多。


医生专业特殊,不但人命关天,学习时间与工作强度都很大,高收入是合理的。这就一定要根据医疗的工作特点,合理提高医务人员薪酬,才能从根本上调动他们对医保基金守护的积极主动性。


另一方面,医生,本应只需钻研医术,把病人治好就可以了,实在不该承受太多的东西。让医保局来指导医生看病用药是无奈的事情,也是哭笑不得的事情。


医疗是高风险行业,既需要从业人员具有很高的相关专业知识,更需要有多年的临床经验积累和打磨,是不能脱离临床建空中楼阁的。如果保守着教条去治病救人,后果难以想象,救人就很可能误人。


医客说


医院经营模式商业化、医生的劳动价值却没有得到市场体现。

 

【文章来源】 江淮医学,作者叶正松

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